UNIVERSIDAD
DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
FACULTAD
DE CIENCIAS MÉDICAS
FASE
II, TERCER AÑO 2013
UNIDAD
DIDÁCTICA DE PATOLOGÍA
DR.
OTTO RENÉ PÉREZ
CORRELACION CLINICO PATOLOGICA
CASO CLÍNICO MODIFICADO
No. 2
4 de marzo 2013
Consulta: emergencia Hospital
General de Escuintla 4 de marzo 2013
Datos Generales: Niño de 10 años, originario y residente del Puerto
de San José, Escuintla, estudiante de quinto año primaria.
Motivo de consulta: Fiebre y malestar general de 3 días de
evolución.
Historia: Referida por la madre: “desde hace 3 días notó que el
niño ha presentado cuadro febril de 39ºC , apatía, malestar general, dolor en
abdomen superior derecho y disminución del apetito y náuseas sin llegar a
vómito”.
Antecedentes personales: Traumáticos: fractura de colex de miembro
superior izquierdo 2/2/2008. El 20 de
octubre 2012 se insertó en el pie una aguja montada en una jeringa descartable,
usada, jugando en la playa.
Médicos: Varicela a los 5 años.
Inmunizaciones incompletas en las
campañas de vacunación.
Revisión por sistemas: Fiebre de 39ºC , náusea, dolor abdominal,
mialgias, artralgias e hiporexia en los últimos 3 días. Cuadro diarreico de 4 a 5 deposiciones por día por
dos días hace 2 semanas.
Perfil Social: Vive con ambos padres y dos hermanos en casa formal
con sus servicios básicos.
Examen físico: Consciente, orientado, con palidez, quejumbroso, con
tendencia al sueño, delgado. Temperatura oral 38.6ºC, pulso 90x’, respiraciones
20x’, peso 80 libras, talla 140 cms. Ojos conjuntivas pálidas, fotorreactivas,
secas, no se puede evaluar ictericia. Boca: mucosas secas, hiperemia, caries
dental en dos molares inferiores. Cuello: adenopatía cervical ligera. Tórax
simétrico con buena expansión, no pillidos, no estertores. Corazón rítmico con
frecuencia de 90x’, soplo sistólico grado I. Abdomen dolor difuso moderado a la
palpación en hipocondrio derecho y epigastrio. Hígado palpable y doloroso a 3
cms. por debajo del reborde costal derecho. Ruidos intestinales aumentados.
Genitales normales. Músculo esquelético, mialgias y artralgias en miembros
inferiores.
¿Cuál/es es/son el/los problema/s
(diagnóstico/s) que presenta el paciente?
¿Qué análisis de laboratorio
sugiere que se efectúen para confirmar dichos diagnósticos (problemas)
¿Cuál/es es/son el/los
resultado/s de los análisis solicitados?
Desarrollar cada uno de los
problemas de acuerdo al método de Weed
Elaborar el plan inicial de cada
uno de los problemas detectados (plan diagnóstico, plan terapéutico y plan
educacional)
PRESENTACION Y DISCUSION (ORAL)
